เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงทางฮอร์โมนที่สำคัญ โดยเฉพาะฮอร์โมนแอนโดรเจน (Androgen) ซึ่งจะมีทั้งในเพศชายและเพศหญิง ฮอร์โมนแอนโดรเจนจะกระตุ้นให้ต่อมไขมัน (pilo-sebaceous gland) ที่เชื่อมติดกับรูขุมขนทำการผลิตไขมัน (sebum) มากขึ้นทำให้ระบายไม่ทันและคั่งค้างภายในท่อต่อมไขมัน เกิดการอุดตันภายในรูขุมขน

เชื้อซี. แอคเน่ส์ (C. acnes) ซึ่งเป็นเชื้อที่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย (commensal bacteria) ที่อาศัยอยู่ก้นรูขุมขนจับกินไขมันที่คั่งค้างและย่อยสลายไขมัน ให้กลายเป็นกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ระคายเคืองผนังท่อต่อมไขมัน และเกิดสารก่อการอักเสบ (inflammatory mediator) หรือ LTB4 ส่งผลให้เซลล์ผิวหนังกำพร้า (keratinocyte) แบ่งตัวและหลุดลอกเพิ่มขึ้นและรวมตัวกับไขมันที่คั่งค้าง ทำให้เกิดการอุดตันภายในท่อรูขุมขน (follicular plug) เกิดเป็นก้อนคอมีโดนหรือสิวอุดตันที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า หรือ microcomedones เมื่อเกิดการสะสมเป็นระยะเวลานานจะรวมตัวกันเรื่อยๆใหญ่ขึ้น และทำให้เชื้อซี. แอคเน่ส์มีการแบ่งตัวเพิ่มมากขึ้น (colonization) ซึ่งระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด (innate immunity) จะตอบสนองต่อเชื้อที่เพิ่มมากขึ้น โดยการหลั่งสารกระตุ้นการอักเสบ (proinflammatory cytokine) ทำให้เกิดการอักเสบแล้วเกิดเป็นสิวชนิดต่างๆได้แก่ สิวอุดตันหัวปิด close comedones ซึ่งสามารถมองเห็นเป็นเม็ดนูนสีเดียวกับผิว หรือสิวอักเสบไทป์ 1 เมื่อปล่อยทิ้งไว้นานไม่รักษาร่วมกับการกดสิวอักเสบไทป์ 1 ออก อาจจะก่อให้เกิดสิวอักเสบไทป์ 2 เมื่อมีตัวกระตุ้นหรือการรบกวนสิว เช่น การบีบ แกะ ขัดหน้า ถูหน้า เช็ดหน้าแรงๆ ล้างหน้าบ่อยๆ ทำให้การอักเสบรุนแรงยิ่งขึ้น กลายเป็นสิวอักเสบไทป์ 3 หรือสิวอักเสบไทป์ 4 ซึ่งสิวทุกชนิดทำให้เกิดการอักเสบและเกิดแผลที่ผนังท่อรูขุมขนตามชนิดและความรุนแรงของสิว การอักเสบจากแผล (wound inflammation) นี้ เริ่มตั้งแต่ระดับของการรั่วซึมเล็กน้อยไปจนถึงการฉีกแตกที่รุนแรงขึ้นตามขนาดของแผลและขนาดของสิว เมื่อมีแผลใต้สิวจะมีการรักษาตัวเองของแผล คือ เมื่อมีการอักเสบทำให้กลไกภายในร่างกายเริ่มฟื้นฟูตัวเองโดยการลำเลียงเลือดไปยังบริเวณที่มีการอักเสบเพื่อซ่อมแซมและฟื้นฟูเซลล์เนื้อเยื่อ เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด และการสร้างเซลล์บุผนังหลอดเลือดใหม่ทำให้จำนวนหลอดเลือดในบริเวณนั้นเพิ่มขึ้น เป็นผลให้ผิวหนังบริเวณดังกล่าวกลายเป็นสีแดง ยิ่งกระบวนการสมานแผลนี้กินเวลานานเท่าใด จำนวนหลอดเลือดที่ขยายตัวขึ้นก็จะมากขึ้นตามไปด้วย และหากมีการ บีบ แกะ เกา หรือการรบกวนผิวร่วมด้วย จะไปกระตุ้นเมลาโนไซต์ ให้ผลิตเมลานิน (Melanin) มากกว่าปกติ เป็นสาเหตุให้เกิดรอยดำ Post – Inflammatory Hyperpigmentation (PIH) หลังการอักเสบตามมาได้

สิวจึงเป็นการอักเสบแบบคู่ (dual inflammation) ในการรักษาจึงต้องจัดการกับสาเหตุทั้ง 2 เรื่อง คือทั้งจากภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด และการอักเสบจากการเกิดแผล จึงจะได้ผลลัพธ์ที่รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ

สิวอักเสบไทป์ 1 (Acne Type 1) หรือสิวอุดตัน ลักษณะเป็นเม็ดนูนรูปโดม โดยมีสีเดียวกับผิว มีการอักเสบเล็กน้อย ไม่พบการเกิดแผลของท่อรูขุมขน เกิดจากสารตัวกระตุ้น (cytokine) ที่สร้างจากต่อมไขมันจะกระตุ้นตัวรับสัญญาณ (Toll-like receptor) ทำให้เซลล์เม็ดเลือดขาวตัวที่ 1 (Lymphocyte) เข้ามาทำให้เกิดเป็นสิวอักเสบไทป์ 1 จึงมีแผลใต้สิว ที่เปรียบได้กับแผลผิวแห้งแตก หรือ Cracked skin

สิวอักเสบไทป์ 2 (Acne Type 2 ) หรือสิวปุ๊บปั๊บ เป็นสิวที่มีการอักเสบปานกลาง สีชมพูระเรื่อๆ มักจะมีอาการเจ็บๆคัน เกิดจากการรั่วที่ส่วนบนของท่อรูขุมขน (infundibular duct) เกิดมีสารกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวที่ 2 (Monocyte) เข้ามาทำให้เกิดสิวอักเสบไทป์ 2 จึงมีแผลใต้สิวที่เปรียบได้กับแผลถลอก หรือ Abrasion wound ปกติสิวไทป์ 2 จะยุบหายได้ภายใน 2-3 วันและหากไม่ยุบหายไปหรือมีการรบกวนจะทำให้เกิดสิวอักเสบไทป์ 3 หรือสิวอักเสบไทป์ 4 ได้

สิวอักเสบไทป์ 3 (Acne Type 3) เป็นสิวที่มีการอักเสบเต็มที่ มีสีแดงหรือแดงเข้ม หรืออาจเป็นเม็ดนูนแดงแบบมีหัวหนอง ขนาดน้อยกว่า 5 มิลลิเมตร เกิดการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวที่ 3 (Neutrophil) เข้ามาทำให้เกิดการอักเสบ มีการเกิดแผลใต้สิวที่เปรียบได้กบแผลมีดบาด หรือ Superficial cut wound ที่ส่วนกลางของท่อรูขุมขน การอักเสบกินเวลา 6 สัปดาห์จึงจะหาย จึงทำให้เกิดรอยแดง รอยดำ รอยแผลเป็นตามมาได้

สิวอักเสบไทป์ 4 (Acne Type 4) สิวอักเสบเม็ดแดงขนาดใหญ่ หรือสิวหัวช้าง เป็นตุ่มนูนลึก หรือมีลักษณะเป็นถุงหนอง (Cyst) หรือไตแข็ง (Nodule) ขนาดมากกว่า 5 มิลลิเมตร เกิดการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวที่ 3 (Neutrophil) จำนวนมากขึ้น ทำให้เกิดการอักเสบที่รุนแรงมาก กินบริเวณกว้างและลึก ก่อความเสียหายต่อผิวหนังที่รุนแรงและยาวนานกว่าสิวอักเสบไทป์ 3 มีการเกิดแผลใต้สิวที่เปรียบเหมือนแผลเปิดใหญ่ลึก หรือ Deep open wound การอักเสบกินเวลายาวนานถึง 12 สัปดาห์จึงจะหาย

ในเม็ดสิวหัวช้าง เป็นการอักเสบคู่แบบปราศจากการติดด้วยเชื้อ (Dual sterile inflammation) คือ มีการอักเสบจากภูมิคุ้มกัน ที่มีมาแต่กําเนิดร่วมกับขบวนการอักเสบที่เกิดจากมีรอยแยก (Rupture) ขนาดใหญ่ของท่อต่อมไขมัน เหมือนกับการเกิดบาดแผลที่ผิวหนัง (Wound process) มีผลทําใหเ้ม็ดสิวหัวช้าง มีขนาดใหญ่และลงลึกเม็ดสิวหัวช้างจะใช้เวลานานในการยุบ เรียบ และเมื่อสิวอักเสบหัวช้างแตกจากการบีบแกะหรือรบกวนสิว เกิดแผลเปิดบนผิว และอาจทำติดเชื้อโรคต่างๆ และส่งผลให้เกิด แผลเป็น หลุมสิวหรือแผลเป็นนูนขึ้นก็ได้